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医療事故
- 2005/02/16(Wed) -
私の職場では「ヒヤリハット」っていうのがあります。
思わず「ヒヤッ」としたり「ハッと」したから「ヒヤリハット」。
ネーミングはともかく。(笑)
患者さんに直接害を及ぼさなかったけど、危なかったことをみんなに知らせて今後の事故防止につなげるためのものです。
ヒヤリハットは無記名で自分がヒヤっとしたことや誰かがやったことで注意したほうがいいと思うことを書きます。
患者さんに影響が出たものは事故扱いになって「安全管理レポート」を提出しなければなりません。


先日、書きました。「安全管理レポート」。
私的には「ヒヤリハット」レベルだと思ったのですが、結局のところ患者さんに影響が出てしまったので事故扱いになりました。
事故の概要は、「出産した人の出生届けを渡さずに退院させてしまい、退院後夫が病院まで取りにきた」ってことです。

出生届けは分娩した人が書くことになっているんですが、忙しかったときは助産録を「出生届(未)」にしておけばその時書かなくてもOKなんです。
後で書いてもらえます。

その時は分娩が1件しかなかったので書けると思って助産録を「出生届(済)」って書いちゃったんですねー
でも書き忘れちゃったらしいんですよ。
1週間も前のことなので記憶が全然ないです。( ̄д ̄) ボー


その後どこでどうなったのかわかりませんが、出生届もなく母子手帳に分娩の記録もなく退院されちゃったようなのです。
退院診察でも母子手帳は使うし、退院までにチェックされる場面はいくつかあるはずなんです。
運の悪いことに、そこを全部くぐり抜けちゃったんです。
この件について「安全管理レポート」は他の人も書くらしいです。(チェックが抜けたから)


誰かが退院までに気がついてくれればヒヤリハットレベルで終わったことだったんですけどねぇ~


ってそういう問題じゃなく!!


事故っていうのは、ひとつの要素だけじゃなくいろんな要因の積み重ねで起こることが多いと思います。
例え小さなミスでもそれがきっかけで大事故につながっていくこともあります。

些細なことでも油断してはいけないと思いました。
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